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妊娠期高血压疾病与产后出血

2018-07-10 08:50:23 来源: 责任编辑:豫青网健康

妊娠期高血压疾病( hypertension in pregnancy,HIP) 是一组多因素诱发的以血压改变为特征的血管性疾病,属于妊娠期特有的疾病,基本病理生理变化是全身小血管痉挛,引起全身各系统器官灌流减少,严重威胁孕产妇健康及造成围产儿死亡,妊娠期高血压疾病发生产后出血是严重的并发症,也是孕产妇死亡的重要原因之一。

妊娠期高血压疾病与产后出血

WHO 数据提示,世界范围内每年约有14万孕产妇死于产后出血,数十年来,产后出血一直是引起我国孕产妇死亡的第一位原因,西部地区特别突出。据不确切统计,产后出血的发病率占分娩总数的2%~3%,由于测量和收集出血量不精确,实际发病率可能更高。尽早诊断及有效地治疗,适时终止妊娠,是减少妊娠期高血压疾病母婴死亡的重要途径。

1 妊娠期高血压疾病产后出血的病理基础

HIP母体的血流动力学会发生改变,肾脏功能受损,组织间隙水潴留,子宫平滑肌的收缩功能也会受到影响,为产后止血埋下隐患。

① 血管病变。机体血流动力学改变,血液处于超高凝状态,血管内皮受损,凝血纤溶系统平衡失调,微血栓形成致微循环障碍,机体处于慢性播散性血管内凝血( DIC)状态,导致母体产后出血; 高血压血管弹性差,血管痉挛,局部缺血缺氧,均对子宫收缩产生不良影响。

② 肾脏血管内皮功能受损。肾脏血管痉挛、肾小球扩张、肾灌注和肾小球滤过率下降,肾小球基底膜受损,出现蛋白尿,低蛋白血症,组织水肿,子宫平滑肌水肿,影响子宫收缩。

③ 滋养细胞分化浸润障碍,影响了胎盘床血管重塑,滋养细胞不能浸润至子宫肌层螺旋小动脉,使胎盘着床表浅,血管不能相应扩张,胎盘床局部内环境相应受损。

④使用解痉、镇静、降压药而引起不同程度的子宫肌肉松弛作用,同时也影响一些离子的吸收,可使产后出血率明显升高。

⑤钙离子作为凝血因子Ⅳ,在多个环节上直接参与凝血过程,钙离子还可以增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。妊娠期母体随孕周增加,机体及胎儿需钙量增加,血清钙会逐渐降低,妊娠晚期降至最低,但一般波动在正常范围。妊娠期高血压疾病发病与缺钙有一定的相关性,补充钙剂可有效地降低疾病的发生。钙的负平衡,影响子宫收缩。

2 妊娠期高血压疾病与产后出血

子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍是熟知产后出血的四大原因,在与妊娠期高血压疾病相关的产后出血中以子宫收缩乏力、凝血功能障碍比较常见。

新近出版的教材和指南均再次强调了出血量的概念:

① 对于胎儿娩出后24 h 内,正常分娩出血量≥500 mL 且≤1000 mL、剖宫产分娩≥1000mL定义为产后出血;

② 胎儿娩出后24 h 内出血量≥1000 mL 为严重产后出血;

③ 严重产后出血经宫缩药物、持续性子宫按摩( 按压) 等措施无效,需要血管性介入治疗、外科手术修复甚至切除子宫为难治性产后出血 。

妊娠期高血压疾病时子宫平滑肌水肿,肌纤维收缩不利,产后出血可能来得凶猛。

① 妊娠期高血压疾病高龄孕产妇,血管内皮损伤随年龄增加而呈进行性加重,外周血管痉挛,子宫局部缺血,容易发生产后出血。

② 妊娠期高血压疾病孕妇血管脆性增加,全身细小动脉痉挛,由此引发底蜕膜螺旋小动脉痉挛并有局灶硬化,底蜕膜部位出血并形成血肿,远端的毛细血管缺血坏死,血管壁破裂出血,胎盘从附着部位与子宫壁脱离,胎盘早剥的发生机会也增多,出血量多时导致子宫卒中,子宫呈“口袋状”极难收缩,产后出血的机会也相应增加。

应当仔细分析子宫出血的原因,为正确处理寻找支点,有以下情景时应当立即判断:

① 当胎儿娩出后立即出血可能为软产道损伤;

② 阴道流血不多,但失血表现明显应当考虑隐匿性软产道损伤,伴有内出血;

③ 胎儿娩出数分钟后出血可能为胎盘因素所致;

④ 胎盘娩出后出血常见子宫收缩乏力或胎盘残留;

⑤ 凝血功能障碍时会有持续性阴道流血,无血凝块,应当重视和警惕,以免延误抢救。

3 妊娠期高血压疾病产后出血处理

3. 1 正确评估出血量是抢救成功的关键

以往评估的称重法、容积法、面积法可以粗略估计失血量。用休克指数法、血红蛋白测定,也可以评估。应当注意的是目测评估失误高,多会低估大约30%,部分操作过于繁琐,使用受限,休克指数又易受测量人员的影响,休克早期血红蛋白也容易被血液浓缩干扰,因此,应当对正确评估出血量有充分的认识,以便把握抢救时机。

阴道分娩时,胎儿娩出后,最好采用器皿积存出血量,以便准确记录; 剖宫产时,胎儿娩出前尽量洗净羊水,另用有刻度装置或量杯记录出血量。血压、尿量和相关血液指标可以作为参考。

3. 2 实施“三阶段”治疗

3. 2. 1 一般处理

一旦发生产后出血,应当迅速组织抢救人员,分工合作,作好记录; 建立静脉通道,至少建立两条静脉通路,有条件的最好做深静脉置管,按摩子宫,持续按摩已经循证医学证实效果无优势,但是按压刺激子宫,可以促进子宫的收缩。宫腔填塞压迫止血有一定的效果。

3. 2. 2 “三阶段”治疗

3. 2. 2. 1 药物治疗:常用的药物有缩宫素、前列腺素F2α 类药物( 欣母沛) 、钙剂等。

3. 2. 2. 2 手术治疗: 手术方式包括保守手术和根治手术。

保守手术适用于需要保留子宫,保留生育机能者。常用的方法为子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、各种子宫缝合术B-Lynch ( 背带式缝合术) 、Cho( 方块式缝合术) 、Hwu( 平行垂直压迫缝合术) 。

根治手术适用于多子女、无生育要求者,宜尽早决定做子宫切除。对产后出血在2000mL以上,有手术条件,无法转送的,应当在呼救上级医院支援的同时考虑子宫切除,可以实施子宫全切或子宫次全切除,有软产道撕伤和剖宫产撕伤5 cm以上或已接近宫颈外口时最好做子宫全切。

3. 2. 2. 3 介入治疗:应用于难治性产后出血,具有止血快、疗效确切、手术时间短、并发症少的优点,但对设备和医生要求比较高。

双侧髂内动脉前干以栓塞剂栓塞。栓塞剂颗粒大小适宜,避免子宫血管交通支被完全栓塞,为子宫动脉复通创造条件; 直径1~3 mm 大小的明胶海绵颗粒,做血管网式栓塞而不是血管的点状栓塞。在栓塞前灌注2 /3 量的广谱高效抗生素[如头孢他啶( 复达欣,ceftazidime,fortum) 2. 0 g],余下的1 /3 量抗生素加入栓塞剂中。术中应当一并栓塞卵巢血管,同时应当避免正常组织的过度坏死,尤其要寻找防止子宫、卵巢坏死发生的平衡点。

4 妊娠期高血压疾病产后出血的预防

妊娠期高血压疾病发生产后出血有其特殊性,应当积极预防,重要的是加强孕期保健,注意孕期均衡营养,纠正贫血和低蛋白血症。注意钙离子的补充和平衡,解痉药物使用时间不宜过长,控制血压,关注胎儿宫内状况,尤其应当注意双胎、巨大儿、妊娠期糖尿病的患者,适时终止妊娠。

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